Die Fachinformation verlangt eine Dosisreduktion nur bei gleichzeitiger Gabe eines starken CYP3A4-Hemmers. Tacrolimus, Everolimus, Amlodipin und Ondansetron gehören nicht dazu. Eine Reduktion aus Interaktionsgründen ist damit nicht begründbar.

Umgekehrter Effekt bei Metamizol: Novaminsulfon ist ein CYP3A4-Induktor — es beschleunigt den Abbau. In Studien sank die Vergleichssubstanz-Exposition im Steady State um etwa 82 %. Bei reiner Bedarfsgabe ist der Effekt gering, bei regelmäßiger Einnahme aber relevant: Die Cabozantinib-Spiegel würden dann eher sinken — ein Argument gegen, nicht für eine niedrige Dosis.

Leber: Eine Reduktion auf 40 mg ist erst bei mittelschwerer Einschränkung (Child-Pugh B) vorgesehen. Die Leberwerte haben sich normalisiert (GPT von 118 auf 29, Bilirubin durchgehend normal) → wahrscheinlich Child-Pugh A → kein leberbedingter Reduktionsgrund. Ein Transplantatorgan allein ist keine Funktionsstörung im Sinne der Fachinformation.

Niere: Kreatinin von 1,96 auf 0,91 normalisiert, Cystatin C 1,01 → kein nierenbedingter Reduktionsgrund. (Eine formale GFR-Bestimmung fehlt allerdings.)

Schlussfolgerung: Der plausibelste Grund für 20 mg ist eine bewusste Reduktion der Organ-, Blutungs- und Perforationsrisiken — eine rationale Abwägung, aber nur dann verantwortbar, wenn Eskalation und Wirksamkeitskontrolle mitgeplant sind.